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Excelentíssimo Senhor Ministro da Justiça,
(nome completo atual),
natural de (cidade, estado e país), filho(a) de (nome
completo do pai) e de (nome completo da mãe),
nascido(a) em (dia)/(mês)/(ano),
(estado civil), residente a (endereço completo),
venho requerer seja decretada a perda da minha nacionalidade
brasileira nos termos do artigo 12, § 40 , inciso II da
Constituição Federal, já que adquiri voluntariamente a
nacionalidade (nacionalidade adquirida).
Nestes termos,
Pede deferimento.
(local),
(dia) de (mês) de (ano).
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(assinatura do requerente)
Telefone:
Email:
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